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关于印发《广河县2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》的通知

关于印发《广河县2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》的通知

各定点医药机构:

  为进一步贯彻落实省、州局关于医疗保障工作的决策部署,整治和规范医疗保障秩序,净化医保基金使用环境,加大对欺诈骗保行为的打击力度,确保amjs60885金沙医保基金安全高效、合理规范使用,县医疗保障局、县公安局、县卫生健康局联合制定了《广河县2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》,现印发给你们,请根据方案要求,认真遵照执行。

 
          广河县医疗保障局     广河县公安局     广河县卫生健康局
                                                 2021年5月31日

广河县2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

  为认真贯彻落实省、州关于医保基金监管的相关要求,着力整治医疗卫生方面的突出问题,增强人民群众就医获得感,根据临夏州医疗保障局、公安局、卫生健康委《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》(临州医保发〔2021〕32号)要求,现结合amjs60885金沙实际,研究制定本方案。
  一、工作目标
  以控制医疗费用不合理增长为主要目标,切实加强医疗保障基金监管,规范医疗机构运行秩序,通过严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,规范医疗机构医疗服务行为,坚持短期突破与长效机制并重、行业自律与专项治理并重的原则,聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”(以下简称“三假”)等欺诈骗保行为, 分类施治,重拳出击,强化欺诈骗保案件查处沟通协作,充分发挥各部门专业优势和部门联合优势,建立健全工作机制,加强欺诈骗保案件“行刑衔接”,通过查处一批大案要案,曝光一批典型案例,形成有力震慑氛围;通过树立一批先进典型,推进定点医药机构自觉履行行业自律公约,迅速形成打击欺诈骗保的压倒性态势,增强人民群众的获得感。
  二、组织领导
  为确保打击欺诈骗保专项行动取得实效,明确部门职责,成立广河县2021年打击欺诈骗保专项整治行动领导小组。
 (一)领导小组:
  组  长:马远宗  县医疗保障局党组书记、局长
  副组长:马良平  县公安局党委委员、副局长 
          马有清  县卫健局副局长、医疗和医保监管中心主任
          马天海  县医疗保障局党组成员、副局长
          马  玮  县医疗保障局党组成员、副局长
  成  员:马孝渊  县公安局刑警大队教导员
          马  华  县卫健局医政股科员
          马永河  县医疗保障局三级主任科员
          牟占国  县医疗保障局基金监管规划股股长
          马光明  县医保局待遇保障股股长
          马福强  县医保局城镇职工医保股股长
          马永龙  县医疗保障局医药服务管理股副股长
          马晓冬  县医疗保障局医药服务管理股科员
          马  鹏  县医疗保障局基金监管规划股科员      
  领导小组下设办公室,办公室设在县医疗保障局,马玮同志兼任兼办公室主任。负责专项整治行动工作方案的制定和专项整治行动的组织实施,负责部门信息互通、工作协调,组织县级联席会议,督导检查发现问题的整理归集、督促整改、总结上报及领导小组安排的其他工作任务。
  (二)部门职责分工:
  医保部门:负责依法查处涉及医疗保障基金支付范围的医药服务违法违规行为和违法法规使用医保基金行为;对涉嫌犯罪的案件线索及时以书面形式移送公安部门,并配合做好调查取证工作;对涉及医疗服务行为违法违规问题线索及时移送卫生健康部门予以查处。
  公安部门:负责依法查处各类欺诈骗保犯罪行为,对医保部门移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查,协助医疗保障部门办理案情复杂、疑难或性质难以认定的案件;对受理的涉及医疗保障领域投诉举报的案件线索及时移送或将处理结果通报医疗保障部门。
  卫生健康部门:负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员的医疗行为,对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理;对涉及医疗保障领域投诉举报的案件线索及时移送医疗保障部门予以查处。
  三、整治重点内容
  本次打击欺诈骗保专项整治行动重点打击医疗保障领域“假病人”、“假病情”、“假票据”等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查、群众举报等渠道,扩大案源,查找、比对、锁定可疑线索,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,综合运用司法、行政、协议等手段,开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。
  (一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;
  (二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
  (三)虚构医药服务项目;
  (四)定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施的以下行为:
  1.分解住院、挂床住院;
  2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;
  3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;
  4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
  5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
  6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
  (五)其他骗取医疗保障基金支出的行为。
  四、活动步骤
  (―)动员部署(5月20日至5月30日)
  医保、公安、卫生健康部门要加强沟通协商,及时建立部门间案件线索移送及“行刑衔接”机制,围绕整治重点,结合工作实际制定专项整治工作方案,明确工作目标、整治重点、整治范围及定点医药机构自查自纠问题清单。组织召开动员部署会议,传达专项整治行动及自查自纠工作要求,确保专项整治工作行动迅速、组织严密。专项整治行动工作方案于5月31日前报州打击欺诈骗保专项整治行动领导小组办公室备案。
  (二)自查自纠(5月31日-6月25日)
  依据整治重点,要求全县各定点医药机构对2020年1月1日至2021年4月30日医保基金使用情况全面开展自查自纠。要统筹经办力量,结合经办机构现场稽核目标任务,紧盯自查自纠工作时间节点,及时开展现场督导,督促定点医药机构查找问题漏洞,深挖问题根源,制定整改措施,确保自查自纠深入彻底,不走形式。要求定点医药机构及时向医保部门报送自查自纠工作报告和问题台账(附件1),并主动退回相关违规资金。医保部门及时汇总本县定点医药机构自查自纠情况(附件2),于6月28日前报州打击欺诈骗保专项整治行动领导小组办公室。
  (三)检查督导落实(7月1日-10月31日)
  1、县市整治(7月1日-9月15日):amjs60885金沙医保、公安、卫生健康部门围绕整治重点,组织专门力量,采取重点抽查、随机抽查、部门协查等方式,对辖区内定点医药机构开展专项检查,确保专项整治工作全覆盖。现场检查时要重点对国家及省级飞行检查,州上年度考核、随机检查,县(市)日常检查、病历审查、自查自纠发现的各类问题整改情况进行抽查复查、逐一评估整改成效;对检查过程中新发现的普遍性和多发性问题,举一反三,迅速组织辖区内同类机构开展全面排查,扩大整改面,巩固整改成效,形成即查即改的联动效应。
  2、州级督查(9月16日-10月30日):根据县(市)自查情况,州医疗保障局、公安局、卫生健康委将适时对各县(市)专项整治工作开展情况进行督查,对存在敷衍查改、表面查改、虚假整改等问题的县市,要依程序提请启动追责问责,督查结果列入医保重点工作通报内容,通报抄送当地党委和政府。
  (四)成果巩固(11月1日-12月31日)
  医保、公安、卫生健康部门要对辖区内定点医药机构“三假”问题专项整治情况及各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看”,对不主动整改、弄虚作假及反复整改不到位的定点医药机构要从严从重处理,向社会曝光。专项整治行动结束后要及时梳理总结好的工作经验和整治成效,于12月15日前向州打击欺诈骗保专项整治行动领导小组办公室报送专项整治行动总结报告。
  五、工作要求
  (一)提高政治站位,加强组织领导
  各定点医药机构要切实提高政治站位,统一思想认识,充分认识做好专项整治的重要意义。主要负责同志亲自抓、分管负责同志直接抓、相关科室具体抓,细化工作举措、明确任务分工、压实工作责任,认真开展打击欺诈骗保专项整治工作,确保工作取得实效。
  (二)强化协同配合,发挥部门优势
  医保、公安、卫生健康部门应充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,结合工作实际,按工作需要联合其他相关部门,凝聚共识,强化协同配合,全力推进专项整治行动顺利开展。
  (三)完善法制保障,提升监管能力
  各单位要坚持问题导向,运用法制思维,强化医保基金监管法治能力建设,以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为抓手,提升基金监管法规政策水平。要明确工作思路,不断强化技术手段支撑,充分发挥第三方机构优势, 协助开展监督检查,提升基金监督检查能力。
  (四)加大宣传力度,强化社会监督
  各机构要切实落实2021年基金监管集中宣传月活动要求,开展多种形式宣传解读,充分利用网络、媒体、电视等渠道,全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策,营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。充分发挥社会监督效力、畅通各级举报投诉渠道,主动向社会征集欺诈骗保问题举报线索,鼓励动员社会各界参与监督,形成监督合力。
  (五)健全工作机制,确保工作成效
  要建立健全部门间线索移送和“行刑衔接”工作机制,于6月30日前向州打击欺诈骗保专项整治行动领导小组办公室报送建立情况,按季度认真填报《2021年打击欺诈骗专项整治行动情况统计表》(附件3),对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的,要严肃追究相关人员责任。

  领导小组办公室联系人:牟占国
  电话:0930-5936860    15120520900
  邮箱:120825268@qq.com
  广河县医疗保障局联系人:马  鹏
  广河县公安局联系人:  马孝渊 
  广河县卫健局联系人:  马  华

  附件:
  1.定点医药机构自查自纠问题台账
  2.定点医药机构自查自纠汇总情况表(-1医疗机构; -2零售药店)
  3.2021年打击欺诈骗专项整治行动情况统计表

 

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